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Nefrourología: Patologias del TUI

FLUJOGRAMA DE APROXIMACION DIAGNOSTICO A LAS ENFERMEDADES DEL TUI EN FELINOS


Varias patologías se pueden instalar en el Tracto Urinario Inferior (TUI) de los felinos. Cuadro Nº 1:

Patologias en el Tracto Urinario Inferior del Gato
Afecciones idiopaticas 65%
Urolitos 18%
Afecciones anatóm. 12%
Infecciones 3%
Neoplasias 2%


Cuadro 1
En general, la mayoría de estas patologías produce alteraciones en el patrón miccional del gato y en algunos casos también la obstrucción de la uretra (uretrenfraxis) en el macho y en muy pocas oportunidades en la hembra.

El gato puede presentar algunos de los siguientes signos clínicos:

1- Orina muchas veces y en pequeñas cantidades ( polaquiuria).

2- Orina fuera del cajón sanitario ( orina ectópica)

3- Presencia de sangre ( hematuria) y/o arenilla ( cristaluria)

4- Orina con esfuerzo ( disuria ) y puede vocalizar por dolor

5- Lamido persistente de la zona genitourinaria

6- Protrucción de pene o abertura de la vulva

7- Si no orina por más de 24 hs, comienza a presentar signos de alteración general.

Diagnósticos diferenciales de patologías extraurinarias

Ante un paciente con algunos de los signos enunciados, se deberá hacer la evaluación de los posibles diagnósticos diferenciales extraurinarios, como los siguientes:

1- Bolo fecal (es la patología más frecuentemente confundida por el propietario)

2- Miccioness ectópicas por celo, estrés u otras alteraciones del comportamiento.

3- Alteraciones neurológicas (médula espinal), endócrinas y nefrológicas.

4- Patologías de los sacos anales.

Flujograma de Aproximación

Una vez confirmado que estamos frente a un cuadro de tipo urológico, y luego de haber realizado la semiología de rutina (toma de temperatura, inspección de mucosas, peso corporal, evaluación de la deshidratación etc.) Procedemos a poner en práctica el flujograma diagnóstico como vemos en la fotografía.
El primer paso para evaluar una enfermedad del TUI es la palapación de la vejiga que en el gato se hace fácilmente con una mano, mientras la otra se apoya sobre la zona lumbar.

Como consecuencia de esta maniobra, determinaremos el tamaño y consistencia de la vejiga , con lo cual podremos seguir dos caminos alternativos:

1- Vejiga pequeña y blanda o vacía.

2- Vejiga grande (llena) y dura.

La vejiga pequeña o vacía, significa que hasta ese momento hay permeabilidad uretral, o sea que el paciente está orinando y su estado general es bueno, activo, come normalmente etc. Podría suceder que la vejiga esté vacía por anuria o por haberse fisurado luego de una obstrucción completa, en estos casos el paciente está con un cuadro grave y no presenta la signología de micción anormal indicada anteriormente.

La vejiga pequeña con permeabilidad es indicativo de cistitis, por lo tanto se debe hacer una aproximación al diagnóstico a través de los siguientes estudios complementarios:

1- Análisis completo de orina (físico, químico y sedimento)

2- Cultivo y antibiograma de la orina

3- Radiología simple y contrastada de vejiga y uretra

4- Ecografía

5- Endoscopía (con equipos de última generación)

6- Hemograma y química sanguínea

La orina siempre debe obtenerse por presión vesical o por cistocentesis, yo prefiero siempre la primer opción, pero en muchos de estos casos es difícil debido a que en general la vejiga no logra acumular mucha cantidad , por lo tanto puede ser de utilidad aplicar relajantes del músculo estriado como el diazepán o del músculo liso como los antagonistas alfa adrenérgicos (fenoxibenzamina, prazosina etc.)

El estudio completo de la orina, aportará datos importantes a nivel del pH, densidad, proteinuria y presencia de nitritos. En el sedimento tendremos que investigar la presencia de cristales, bacterias, huevos de parásitos, glóbulos blancos y cilindros. La presencia de piuria en más de 5 piocitos por campo es indicativo de probable infección urinaria.

El cultivo, de ser positivo con su antibiograma nos dará las pautas necesarias para el antibiótico más indicado. Es importante tener en cuenta que en los gatos gerontes la proporción de infecciones urinarias aumenta geométricamente hasta valores que llegan al 40 % de los casos de las ETUI. Esto se debe al aumento de las enfermedades que diluyen la orina ( falla renal crónica, diabetes e hipertiroidismo) que le quitan la hipertonicidad que es la mayor barrera natural contra las infecciones.

La radiología simple y contrastada ( neumocistografía, uretrocistografía excretora y la cistografía de doble contraste) y la ecografía son muy útiles para evaluar las estructuras anatómicas de la vejiga y uretra , la presencia de urolitos, neoplasias (también más frecuentes en gatos gerontes), etc. La endoscopía para estos casos no está al alcance del clínico.

Los estudios en sangre como el hemograma y la química sanguinea nos darán un panorama del estado general del paciente.

La vejiga llena y dura, la encontramos cuando hay obstrucción uretral . La vejiga tiene el tamaño de una naranja, es de consistencia firme o dura y no hay emisión de orina y hay manifiesto dolor a la palpación. El gato es llevado a la consulta en algunos casos porque hace esfuerzos infructuosos para orinar ( cuando el propietario es observador) o directamente porque está muy desanimado, anoréxico y quieto o sea en muy mal estado como producto de la Insuficiencia Renal Aguda postrenal que se produce en los casos de uretrenfraxis total. En el siguiente cuadro se enumeran las posibles causas de obstrucción uretral. CuadroNº3: Obstruccion Uretral
Posibles causas
Intraluminales

Tapones uretrales
Urolitos
Tejido desc.
Coagulos
Murales o Extramurales

Constricciones
Lesiones prostaticas
Neoplasias uretrales
Anomalias congenitas
Disinergia refleja

Cuadro 3

En primer lugar debemos observar si hay permeabilidad uretral, para lo cual haremos una suave presión sobre la vejiga, si el paciente se resiste por dolor lo más aconsejable es hacer una anestesia suave con diazepán- ketamina, de esta forma permitiremos la relajación de la uretra y la presión sobre la vejiga. Si no hay emisión de orina, debemos inspeccionar el pene, muchas veces encontramos el tapón uretral cerca o saliendo del orificio uretral externo.

Una vez determinada la obstrucción, se debe proceder a las maniobras desobstructivas con la secuencia del siguiente cuadro.Nº 4

Desobstruccion Uretral
Secuencia de procedimientos
Masaje de uretra peneana y presion suave sobre la vejiga.
Irrigacion uretral retrogada y presion vesical.
Cistocentesis.
Irrigacion uretral anterograda.
Cateterismo.
Diagnostico diferencial de obstruccion.
Cirugia.
Cuadro 4

El masaje peneano (foto Nº 1) es el método de elección y es el que desobstruye la mayoría de los gatos, hay que tener en cuenta que el tapón es de consistencia pastosa por lo cual el masaje permite desalojarlo. Es un método que requiere paciencia, las manos se cansan y hay que invertir la posición de las mismas ( con una se hace el masaje y con la otra se presiona suavemente la vejiga), pero la perseverancia rinde sus frutos. Si de esta forma no se logra destapar ( como mínimo intentar durante media hora), podemos hacer el flujo retrógrado con una aguja de punta roma que se introduce unos milímetros en la uretra y se comienza a enviar solución fisiológica a presión con una jeringa. Esta segunda alternativa también rinde buenos frutos.
El objetivo es evitar el cateterismo total, todo lo que sea posible, por supuesto que si no se puede desobstruir con estas dos primeras maniobras tendremos que utilizar la cistocentesis y la irrigación anterógrada o el cateterismo total. Este último hay que hacerlo con mucho cuidado para no lesionar la uretra, tanto al entrar como al salir se debe ir inyectando permanentemente solución fisiológica, y el pene debe ponerse paralelo a la columna vertebral. Si hay mucha dificultad para el pasaje de la sonda se deberá hacer nuevamente el diagnóstico diferencial de la obstrucción, pude darse el caso de encontrar alteraciones de próstata anomalias anatómicas de la uretra etc.La cirugía es la última opción pero hay que tener en cuenta que prácticamente ya no se recomienda ni se utiliza por su alto nivel de complicaciones posquirúrgica, además de no solucionar el problema de base.

Desobstruccion Uretral
Luego de lograr la desobstrucción y con el esperado flujo de orina a la vista, seprocede ha tomar las muestras para los análisis de orina (foto Nº2) como se mencionó antes. En general los métodos complementarios se manejan de la misma forma que para el caso de la vejiga pequeña o vacía , además en estos casos debemos investigar la situación de los electrolitos sanguíneos en especial el potasio por la posibilidad de la hiperpotasemia debido a la insuficiencia renal aguda, para esto también está indicado el ECG del flujograma.

De esta forma al ir armando el posible diagnóstico etiológico podremos realizar terapias más racionales , por ejemplo la presencia de un pH alto y cristales de estruvita con cultivo e imágenes negativos, nos orientará hacia la cistitis idiopática con precipitación de estruvita, donde realizaremos el tratamiento correspondiente, ante la presencia de urolitos de estruvita podremos intentar disolverlos con los alimentos balanceados destinados a ese fin, mientras que si el urolito es de oxalato de calcio (nos guiamos por la imagen radiológica y los cristales), la solución es quirúrgica al igual que para las neoplasias y ciertos defectos anatómicos, y obviamente con una infección urinaria bacteriana debemos utilizar el antibiótico correspondiente y además corregir si hubiese alguna patología facilitadora de la infección.

En síntesis, un buen diagnóstico siempre permite el mejor tratamiento.

Siendo la intención de este trabajo, analizar los caminos diagnósticos de las ETUI de los felinos, los tratamientos farmacológicos y otros aspectos de estas patologías no serán tratados en el mismo.

Fuente: www.aamefe.org
Autor: Rubén Mario Gatti M.V.

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