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MEGACOLON

El estreñimiento es un signo que observamos con mucha frecuencia en la clínica de animales de compañía. La mayoría de las veces se debe a indiscreciones alimenticias, que incluso pueden deberse a negligencia por parte de los propietarios. En los felinos, sobre todo los de pelo largo, las bolas de pelo son un factor a considerar.
Cuando se presenta un paciente con episodios repetidos de estreñimiento, debemos pensar que se tiene una patología de fondo. Podemos tener, como ya se mencionó, factores ambientales y dietéticos, además de obstrucción mecánica, enfermedades metabólicas y neuromusculares, dolor anorectal (obstrucción) y factores iatrogénicos.
El Colon, Anatomía y fisiología básicas
El colon del gato esta formado por el ciego, colon ascendente, colon transverso y colon descendente. El material que entra al colon es de consistencia fluida, se mezcla en el colon ascendente y transverso en donde se absorben la mayor cantidad de agua y electrolitos y para el momento que llega al colon descendente, el contenido es semisólido. (2-fisiología). Acá termina de absorberse toda el agua y se forman las heces.

Las funciones principales del colon son 3:
1.- Absorción de agua y electrolitos
2.- Acumulación, con expulsiones periódicas de la materia fecal.
3.- Mantenimiento de una microflora que contribuye al proceso digestivo.

El tracto gastrointestinal (TGI) de los mamíferos está inervado por el Sistema nervioso central (inervación extrínseca) y por un sistema intrínseco localizado dentro de la pared del intestino, permitiendo que éste maneje autónomamente sus funciones.

El sistema nervioso intrínseco es complejo. Los cuerpos celulares se acomodan en 2 sistemas de ganglios:
1.- El plexo mientérico (Plexo de Auerbach): formado por ganglios localizados entre las capas musculares.
2.- El Plexo submucoso (Plexo de Meissner): ganglios ubicados en la submucosa intestinal. (6)
Los axones, de las neuronas de ambos ganglios, se proyectan para comunicarse entre sí. El sistema nervioso intrínseco tiene receptores, neuronas sensoriales y motoras.

Definición
El Megacolon es más frecuente en el gato que en el perro, pero es una causa inusual de estreñimiento en ambas especies. Consiste en una apreciable dilatación del intestino grueso, en la que el material fecal no puede ser evacuado del colon. Generalmente es irreversible. Puede ser primario o secundario.
El Megacolon primario se relaciona con degeneración y/o ausencia de las células ganglionares del plexo de Auerbach en la pared del colon. Estas células ganglionares son parte del sistema nervioso parasimpático y su ausencia significa pérdida de los movimientos peristálticos propulsivos. El secundario o adquirido puede desarrollarse como secuela de una obstrucción mecánica (ej. Neoplásia, estrechamiento del canal pélvico), o a consecuencia de lesiones espinales (ej. Síndrome de cauda equina, agenesia sacrococcígea en los gatos Man).
En el gato, generalmente, se presenta el megacolon idiopático; en el que no se encuentra ninguna lesión orgánica, se cree se deba tal vez a una degeneración neuromuscular primaria. (5). El colon se distiende hasta que las fibras musculares degeneran convirtiéndose en un saco flácido en donde se acumula el material fecal; que se endurece debido a la continua absorción de agua. Se puede presentar a cualquier edad y no hay predilección por sexo y raza.

Signos clínicos
El paciente presenta dificultad para defecar por un periodo, que puede variar, desde días a semanas. Hay historia de tenesmo, depresión y anorexia. Puede haber ptialismo y vómitos. Generalmente el gato está deshidratado, con desequilibrios electrolíticos y a la palpación abdominal hay una masa tubular dura a lo largo del abdomen.
Algunas veces podemos encontrar diarrea. De Novo et al, explican este fenómeno: "Las concreciones fecales pueden lesionar la mucosa , provocando inflamación y un incremento de las secreciones del colon. Estas secreciones generalmente no son suficientes para ablandar la masa fecal y, consecuentemente, se presentan episodios intermitentes de diarrea acuosa a pesar del estreñimiento, cuando el líquido pasa alrededor de la masa fecal." Estas heces diarreicas pueden venir acompañadas de sangre y moco.
El megacolon es un desorden progresivo, los episodios de estreñimiento son recurrentes y generalmente la intensidad va en aumento. Varios episodios pueden suceder antes de que se tome en cuenta su significancia.
Diagnóstico
El diagnóstico comienza con la historia clínica. Se deben descartar todas las causas posibles de estreñimiento. Posterior a la palpación abdominal y, de ser posible, la palpación rectal, la evaluación radiográfica es, tal vez, la principal herramienta diagnóstica.
En la radiografía abdominal se confirma la presencia del colon distendido e impactado. El tamaño del colon puede ser comparado con el largo de L7 en la vista lateral .Por regla general se considera que el diámetro del órgano es menor o igual al largo de L7; diámetros mayores a 1.5 veces este valor son considerados anormales.
Las radiografías con enema de bario y la colonoscopía, tras la eliminación de las heces, ayudan a descartar cualquier patología causante del estreñimiento diferente al megacolon primario. Al realizar la endocopía también es posible tomar muestras de mucosa colónica para estudio histopatológico.
En la analítica sanguínea los hallazgos más frecuentes son hipocaliemia, anemia, leucocitosis con desviación izquierda y neutrófilos tóxicos.
Tratamiento
Una vez establecido el diagnóstico es imprescindible estabilizar al paciente corrigiendo los desequilibrios hídrico-electrolíticos y removiendo las concreciones fecales.
El tratamiento médico consiste en la utilización de laxantes y enemas según sea necesario. El mantenimiento del paciente se puede lograr con la adición de Lactulosa (1-3 ml/kg BID-TID) y Cisaprida (0.3-0.5 mg/kg TID, pudiendo llegar hasta 7.5 mg/gato en casos severos) y la administración de alimentos o productos ricos en fibras indigeribles como el psillium, (3) según sea el caso se pueden utilizar estimulantes medulares (homeopáticos y gangliósidos). Este protocolo puede ser ajustado hasta obtener la consistencia fecal apropiada y debe ser utilizado de por vida a menos que se compruebe que los cambios degenerativos en la pared del colon sean irreversibles y que el órgano no pueda contraerse para mover heces hacia el recto.
Esta terapia puede ser engorrosa para algunos propietarios o imposible en determinados pacientes que sean difíciles de medicar. Muchos autores reportan bajos resultados con este protocolo.
Cuando la terapia médica falla o el propietario lo prefiere, se debe proceder al tratamiento quirúrgico, realizando una Colectomía subtotal.
Colectomía subtotal:
Se extirpa el colon en su totalidad, aunque de ser posible, se respeta la válvula ileocecal . Esto dependerá del caso en particular y de los hallazgos del cirujano durante el procedimiento. Algunas veces las colectomías parciales pueden dar lugar a la reaparición del problema .
En caso de retirar la válvula se ligan los vasos ileocecocólicos y se realiza el corte conservando la mayor cantidad posible de íleon. Si la válvula es conservada, el corte se realiza dejando1 a 2 cm de colon ascendente. En ambos casos el otro corte se realiza delante del pubis y se deben ligar los vasos cólico medial, cólico izquierdo y mesentérico caudal. La anastomosis puede ser en forma termino-terminal o termino-lateral Se utiliza una sutura 3 ó 4-0, absorbible o no, y se recomienda realizar un patrón simple contínuo.
Los cuidados pre y post operatorios son los propios de cualquier cirugía gastrointestinal. El gato debe ingerir alimento a las 24 ó 36 horas post cirugía. Después de algunas semanas la mayoría de gatos tienen actividad normal con una consistencia fecal blanda a semisólda aceptable para los propietarios. No es necesario el uso de laxantes, y/o enemas ni dietas especiales.

CASO CLÍNICO
Se presenta un gato Persa, macho, de 3 años y medio con antecedentes de estreñimiento a consulta. En esta ocasión, se solicita la atención debido a que presentaba vómitos esporádicos y diarrea.
Las constantes fisiológicas, al examen clínico, se encontraron normales. A la palpación rectal se sintió una masa tubular dura a lo largo del abdomen y a la palpación rectal se sintieron heces duras impactadas. Se hidrató al paciente con solución polielectrolítica y previamente se realizó un hemograma completo, encontrándose todos los valores dentro de los límites normales
Ante la sospecha de Megacolon, se procedió a la evaluación radiográfica. Se tomó una radiografía latero lateral de abdomen (figura 2) en la que la dilatación colónica resultó evidente. Sin embargo se decidió confirmar el diagnóstico con radiografías con enemas baritados.
Posterior a la evacuación del material fecal con enemas de glicerina se tomaron radiografias latero lateral y ventro dorsal de abdomen con enema baritado, confirmándose el diagnóstico de Megacolon.
Se conversó y explicó las posibilidades de tratamiento. Se optó por realizar la colectomía subtotal debido a la dificultad del gato para ser medicado y las condiciones de trabajo y horarios de la propietaria.
Se mantuvo al paciente hidratado y se le medicó con una cefalosporina de tercera generación (Ceftriaxona). Al día siguiente se le realizó una laparatomía medial caudal durante la cual se decidió extraer la válvula ileocecal. La Ileocolecistotomía se ejecutó como ya se explicó anteriormente. La anastomosis ileo-colon fue termino- terminal. Se usó sutura absorbible Poliglactina 910 (Vicryl-R) 3-0, con un patrón simple contínuo. La diferencia en los diámetros luminales se corrigió suturando (con igual sutura y técnica) el segmento más ancho del intestino grueso como se indica en la figura 5. Se comprobó la integridad de la sutura con enemas de suero fisiológico. El órgano extraido al igual que los ganglios mesentéricos adyacentes fueron enviados para análisis histopatológico.
Después de suturar las paredes musculares y la piel, el gato se quedó en la clínica 2 días para su observación y recuperación. Durante este periodo tuvo algunos episodios de diarrea líquida y se le alimentó con alimento preparado en casa (proteína animal con legumbres), se le suplementó con vitaminas y mantuvo hidratado. Se continuó el tratamiento antibiótico. Dos días post-cirugía se tomó una radiografía latero lateral de abdomen con enema baritado para comprobar la integridad de la anastomosis.
Al tercer día el gato fue enviado a su casa mostrando una recuperación rápida.

La descripción histopatológica de las muestras remitidas para patología fue la siguiente:
“El ganglio mesentérico muestra una hiperplasia moderada folicular linfoide paracortical con dilatación de la zona medular y severa congestión.
El colon muestra severa descamación mucosa y nidos bacterianos cocobacilares basófilos con moderada hiperplasia de glándulas submucosas, múltiples focos de necrosis que coalescen y se infiltran de neutrófilos en variables grados de degeneración y moderada hiperplasia de sus folículos linfoides. La capa muscular circular con moderada hipertrofia y los plexos nerviosos mioentéricos muestran vacuolización axonal mientras que la capa muscular adyacente presenta vacuolización miocítica.” Siendo el diagnóstico histopatológico:

- Moderada hiperplasia linfoide ganglionar mesentérica severa.

- Severa colitis necro-supurativa aguda bacteriana con hipertrofia muscular (Megacolon).

CONCLUSIÓN
El Megacolon es una degeneración irreversible de la capa muscular colónica, siendo el estreñimiento la principal manifestación clínica. Al establecer el diagnóstico es importante determinar la causa desencadenante, en el caso de Megacolon secundario, para intentar corregirla (lesiones pélvicas, neoplasias, etc).

De no encontrarse ninguna patología secundaria evidente y se confirma el diagnóstico de Megacolon, éste estaría bajo la clasificación de primario o idiopático. El éxito del tratamiento médico depende de la persistencia y dedicación del propietario y del caso en particular. Sin embargo, si este no funciona, el tratamiento quirúrgico es reconfortante ya que el porcentaje de recuperación de los pacientes es alto. Generalmente no quedan secuelas posoperatorias de consideración y el gato lleva una vida normal.
El diagnóstico clínico apoyado con exámenes radiológicos, generalmente es fácil y rápido, esto nos permite actuar apropiadamente para restablecer la salud de nuestro paciente.

Autora: Alicia Rubio Valdivieso. Médico veterinario.
Fuente: http://www.aamefe.org/megacolon_rubio.htm


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